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社會保險定點醫療機構服務協議書

時間:2020-09-29 08:01:31 醫療保險 我要投稿

社會保險定點醫療機構服務協議書

  在發展不斷提速的社會中,越來越多地方需要用到協議書,協議書對雙方的事務履行起到積極作用。那么什么樣的協議書才是有效的呢?以下是小編為大家整理的社會保險定點醫療機構服務協議書,歡迎閱讀與收藏。

社會保險定點醫療機構服務協議書

  甲方:

  法定代表人:

  乙方:

  法定代表人:

  第一章 總則第二章 參保人就醫服務管理第三章 診療項目服務管理

  三十三、乙方應嚴格執行各定點醫療機構所在地物價部門制定的各項醫療服務價格標準。 市營利性定點醫療機構,根據 市物價部門制定的非營利性醫療機構四個不同收費檔次以及 市衛生局《關于確定我市非營利性醫療機構醫療收費執行檔次會議紀要》(20xx年第三期)的有關規定,按所屬同類檔次收費。

  三十四、為參保人提供記賬的診療項目為:符合《 市社會醫療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》(深勞社規【20xx】24號)及物價收費規定、醫療機構執業證核準診療項目范圍內的診療項目。

  三十五、在簽定本協議之后開展的屬于社會保險支付范圍內的診療項目(包括大型醫療設備檢查治療項目,以下簡稱“門診特檢項目”),乙方應按《 市社會醫療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》及《 市社會醫療保險大型醫療設備檢查和治療項目管理辦法》(深勞社規[20xx]25號)的規定向甲方申請納入社保記賬范圍。甲方可根據區域衛生規劃及醫療需求,采用談判、購買等形式,選擇技術好、信譽高、收費合理的醫療機構作為甲方選定項目的指定機構。未經甲方同意準入的不能記賬,發生的相關費用甲方不予支付。

  三十六、門診診療應遵循先做一般檢查治療,后做門診特檢項目的原則,保證門診特檢項目結果達到國家規定的陽性率。

  乙方應充分利用參保人在其它定點醫療機構做的一般檢查及門診特檢項目檢查治療結果,避免不必要的重復檢查。乙方應按月妥善保存《門診大型醫療設備檢查治療項目報告單》,按月向甲方報送《門診特檢項目檢查治療月人次及月費用統計表》。

  三十七、工傷醫療特殊檢查、治療需核準的項目有:

 。1)社保藥品目錄內進口藥品(單價)超過50(含50)元以上的;

 。2)醫用材料(單件)、檢查項目(單項)超過20xx(含20xx)元以上的;

 。3)嚴重影響正常生活和工作需要做整容整形手術或治療的;

 。4)因傷情需要使用或安裝各種支架、康復器具、擴張器等醫用材料。

  三十八、工傷醫療特殊檢查、治療核準程序:

 。1)乙方收到甲方發出的《 市工傷保險醫療費用記賬通知書》和《 市工傷保險住院結賬單》之日起,10個工作日內(告知工傷員工單位核準時限)補辦齊所有需核準的項目(其中包括單項、單件超過20xx元以上),醫保辦核準蓋章后,到所屬社保部門核準后方可記賬償付,未補辦核準的由醫院承擔費用;

 。2)乙方收到甲方發出的《 市工傷保險醫療費用記賬通知書》和《 市工傷保險住院結賬單》之后需作特殊檢查、治療的(其中包括單項、單件超過20xx元以上),先由醫院主診?漆t生填寫《 市工傷保險特殊檢查治療項目核準單》,經科主任簽字,醫保辦核準蓋章后,到所屬社保部門核準后方可進行檢查治療,未核準的由醫院承擔費用;

 。3)急診搶救需要可先做特殊檢查、治療,但在10個工作日內(告知工傷員工單位核準時限)補辦齊所有需核準的項目,未補辦的由醫院承擔費用。

  三十九、乙方應結合本機構的醫療資源開展臨床診療。住院期間參保人經醫院同意在院外其他醫療機構進行各類檢查、治療(含大型設備檢查治療)發生的醫療保險范圍內費用,經乙方主診醫生填寫檢查、治療申請單,寫明病情需要,科主任簽字醫保辦核準蓋章,參保人先墊付現金,回醫院報銷;乙方應在住院期間內按外送醫療機構的項目收費標準在醫保系統內提交該診療項目并在項目后標明外送,納入當次住院費用一并結算。

  四十、乙方應嚴格遵循診療規范和國家藥品監督管理局關于醫療器械分類規則的規定,病歷中使用的各種檢查、治療項目要有針對性,有醫囑和完整的病程記錄及相對應的檢查報告單、診療單。植入體內的醫用材料,應在病歷中準確記錄相關病情、使用種類及數量,并在病歷中附上材料的條形碼或標簽。

  第四章 藥品管理第五章 費用結算

  四十九、乙方應嚴格按照社會保險相關規定的各類項目(包括普通門診、門診包干、門診特病、門診特檢、普通住院、病種住院等)的記賬比例記賬。甲方按月支付乙方各類已核準應支付費用總額的95%,其余5%根據《 市社會醫療保險費用結算辦法》(深勞社規[20xx]7號)和《 市醫療保險定點醫療機構信用等級評定辦法》(深勞社規[20xx]26號)等辦法年度進行總結算(年度總結算均以一個醫保年度為結算單位)。農民工醫療保險、住院醫療保險門診的5%質量掛鉤金,結合調劑金考核分值進行年終總結算。市外定點醫療機構參照當地社保機構的信用等級評定結果進行年度總結算。

  甲方應加強與財政部門的溝通和配合,確保對乙方的應支付費用及時到賬。

  五十、乙方應根據《 市社會醫療保險費用結算辦法》等規定于次月10日前及時將核對無誤的醫療費用數據報表報送甲方,申請費用結算。上報資料包括:社會保險醫藥費用結算申報匯總表、社會保險門診和住院記賬匯總及各單項報表等。乙方未按時報送資料造成醫療費用不能按時結算的,由乙方承擔責任。乙方有特殊原因不能及時上報材料,應及時向甲方通報。

  乙方如需更改結算償付資料(如:開戶銀行、銀行賬號、收款單位等),應于申請費用結算前,以書面形式通知甲方并提供相關依據。因提供的結算償付資料有誤而影響費用結算的,由乙方負責。每月末,乙方可自行在網上醫院打印醫療保險醫藥費用償付結算表,并與甲方實際支付的上月醫療費用進行核對。

  五十一、對住院醫療保險和農民工醫療保險門診醫療費用,甲方按綁定參保人數劃入社區門診統籌基金金額的95%與乙方按月定額結算。年度總結算時,在一個醫保年度內無嚴重違規行為、為參保人提供滿意醫療服務,對當年實際門診費用低于社區門診統籌基金劃入金額的,按以下辦法結算:社區門診統籌基金使用率為90%及以上的,結余部分50%歸乙方,50%結轉下年使用;社區門診統籌基金使用率為90%以下,80%及以上的,結余部分40%歸乙方,60%結轉下年使用;社區門診統籌基金使用率為80%以下,60%及以上的,結余部分30%歸乙方,

  70%結轉下年使用;社區門診統籌基金使用率為60%以下的,100%結轉下年使用。乙方克扣參保人待遇,一經查實,將取消該結算醫院享受本條款結余有獎資格。

  對當年實際門診費用超過社區門診統籌基金劃入金額的,甲方按調劑金管理辦法(另行規定)予以乙方合理補償,補償比例按照調劑金撥付考核評分與社區門診統籌基金的超支率成反比例計算,但最高撥付率不超過90%:超支10%及以下的,按考核評分分值的95%撥付;超支10%以上,20%及以下的,按考核評分分值的85%撥付;超支20%以上,30%及以下的,按考核評分分值的75%撥付;超支30%以上,40%及以下的,按考核評分分值的65%撥付;超支40%以上,50%及以下的,按考核評分分值的55%撥付;超支50%以上的,50%以內部分按上款補償,超過50%以上部分不予補償。

  五十二、慢性腎功能衰竭維持性血透治療,參保人可在甲方選定的血透定點醫療機構中,任意選擇其中一家醫院做血透治療。辦理程序、結算標準和結算辦法按《 市基本醫療保險慢性腎功能衰竭(尿毒癥)門診維持性血透管理辦法》(深社保發[20xx]27號)執行。少兒醫保的大病門診按《 市少年兒童住院及大病門診醫療保險試行辦法》執行。

  五十三、甲方對乙方門診特檢費用實行年度總量控制,控制指標為參保人全年特檢總費用(包括20%自付部分)與全年門(急)診人次的比值(簡稱“門診特檢費用標準”)。門(急)診人次按同一參保人在同一醫院就診4小時內所有的劃賬記為一個門診人次計算。

  經測算確定乙方門診特檢費用標準為人民幣 元。

  甲方每月按門診特檢費用標準核算乙方門診特檢項目費用,超標準部分當月不予支付,以當月標準額中的記賬部分(門診特檢費用標準×當月4小時門診人次×醫保記賬/醫保合計)作為應支付總額;當月未超標的,以實際記賬費用作為應支付總額,每月支付應支付總額的95%。

  五十四、甲方對乙方參保人住院醫療費用償付,采取按住院次均醫?傎M用標準償付的方法(部分長期住院的精神分裂癥病人采取按病種標準包干方式結算的除外)。住院次均醫?傎M用標準包含普通住院次均醫保費用標準、病種攤入住院次均醫保費用標準、超3倍攤入住院次均醫保費用標準、特材攤入住院次均醫保費用標準。

 。1)普通住院次均醫保費用標準:病種之外疾病發生的費用按普通住院次均費用標準結算,采取同類型、同級別醫院標準一致的原則,計算近三年普通住院醫保費用(特材、超3倍除外)平均值作為標準。

 。2) 病種攤入住院次均醫保費用標準:每家醫院病種住院次均醫保費用在該院普通住院次均醫保費用標準2倍以上、病例數30例以上的,納入病種結算。

  病種攤入住院次均醫保費用標準=(病種住院次均醫保費用-普通住院次均醫保費用標準)×病種住院人次÷醫保住院總人次

 。3)超3倍攤入住院次均醫保費用標準:按普通住院次均費用標準結算的參保人,一次住院的醫保費用超過乙方普通住院次均費用標準3倍的,超出部分的

  90%,按服務項目結算,其余的10%納入乙方普通住院次均醫保費用的計算范圍。

  超3倍攤入住院次均醫保費用標準=超過普通住院次均費用標準3倍以上部分90%的總和÷醫保住院總人次

 。4)特材攤入住院次均醫保費用標準:心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工關節、人工晶體、心血管內導管、心血管內支架、心血管內球囊七項可支付的特殊材料費用按月單獨償付,不納入病種住院次均醫保費用標準和普通住院次均醫保費用標準,年度進行總結算。

  特材攤入住院次均醫保費用標準=醫保住院特材總費用÷醫保住院總人次

  五十五、經測算確定乙方住院次均醫?傎M用標準為人民幣 元,其中普通住院次均醫保費用標準人民幣 元,病種攤入住院次均醫保費用標準 元,超3倍攤入住院次均醫保費用標準人民幣 元,特材攤入住院次均醫保費用標準人民幣 元。

  乙方按病種結算的病種名稱及費用支付標準(ICD-10疾病編碼)詳見附件。

  五十六、病種住院、普通住院人次費用是指:

 。1)屬于基本醫療保險大病統籌基金記賬范圍內(含起付線)的住院費用:即深圳市基本醫療保險、地方補充醫療保險目錄范圍內各類項目,包括診金、床位費、診查費、藥費、檢查費、治療費、手術費、護理費、化驗費、血費、各類一次性醫用材料費用等各項費用總和(以下簡稱“醫保費用”),即總醫療費用減去個人超醫保范圍使用的現金自費部分。

 。2)住院人次包括符合入院標準和病種住院標準的實際住院人次數和由乙方核準轉診并開具《 市社會醫療保險市外轉診審核申請表》轉往外地治療的病人人次數。

 。3)由乙方核準轉診并開具《 市社會醫療保險市外轉診審核申請表》的轉診病人規定內費用,以及住院期間參保人因病情需要、由乙方醫保辦審核同意到其他醫療機構檢查、治療的審核報銷費用(基本醫療保險范圍內的項目),記入乙方當次的住院費用一并核算。

  五十七、乙方年度內所有社會醫療保險參保人住院目錄外自費的醫療費用,應控制在參保人住院醫療總費用的 %以內。

  五十八、經測算,核定乙方住門比標準為 ,其中門(急)診人次按同一參保人在同一醫院4小時內就診發生的所有劃賬記為一個門診人次計算。

  門診人次、住院人次包括綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險的門診人次和住院人次。

  所有生育醫療保險參保人分娩住院人次不納入住門比標準。

  五十九、醫保住院人次核定:

 。1)月結算:

  每月實際住院人次低于當月標準支付住院人次(當月4小時門診人次×住門比)時,每月支付住院人次=當月實際住院人次;

  每月實際住院人次超過當月標準支付住院人次時,每月支付住院人次=每月標準支付住院人次。

 。2)年度總結算:

  全年實際住院人次低于全年標準支付住院人次(全年4小時門診人次×住門比)時,全年支付住院人次=全年實際住院人次;

  全年實際住院人次超過全年標準支付住院人次時,全年支付住院人次=全年標準支付住院人次。

  六十、醫保住院費用核定:

 。1)月結算:

  每月普通住院、病種住院實際醫保人次費用低于標準的,按當月實際住院醫保記賬費用支付;超過住院次均醫保標準費用時,按每月標準支付住院費用支付。

  每月標準支付住院費用=每月支付住院人次×平均住院人次費用標準×醫保記賬/醫保合計

 。2)年度總結算:

  年度實際住院醫?傎M用(含月結算時已扣減的超標準費用,下同)超過住院次均醫?傎M用標準的,按標準支付;低于標準的,年度總結算時,實際發生費用為住院次均醫?傎M用標準90%及以上的.,支付節約部分的50%;為住院次均醫?傎M用標準80%及以上的,支付節約部分的40%;低于住院次均醫?傎M用標準80%的,支付節約部分的30%。

  [(全年支付住院人次×住院次均醫?傎M用標準)-全年實際醫保費用]×(醫保記賬/醫保合計)×50%、40%或30%

  六十一、具有市外轉診資格的乙方,應按雙方協商由甲方核準轉診的疾病目錄執行。由甲方核準轉診的參保人轉診的基本醫療費用由甲方負責核準報銷,不記入乙方當月支付的住院總人次和總費用。

  由乙方核準轉診的參保人轉診的基本醫療費用先由甲方核準報銷,然后按以下辦法與乙方結算:

 。1)轉診發生的基本醫療費用在乙方一個普通住院次均醫保費用標準或一個病種次均醫保費用結算標準以內的,每一個轉診人次視為乙方一個普通住院人次或一個病種住院人次。甲方將轉診人次及核準報銷的費用記入乙方當月結算的普通或病種住院總人次和總費用;

 。2)轉診發生的基本醫療費用超過乙方一個普通住院次均醫保費用標準或一個病種次均醫保費用結算標準的,每一個市外轉診人次視為乙方一個普通或病種住院人次費用。超出普通住院次均醫保費用標準或病種次均醫保費用標準且在統籌基金支付封頂線以下的基本醫療費用由甲方分擔90%,乙方分擔10%。轉診人次和由甲方核準報銷的基本醫療費用扣除甲方負擔的90%費用后,記入乙方當年結算的普通或病種住院總人次和總費用年度總結算。

  六十二、農民工醫療保險參保人轉診到結算醫院以外的定點醫療機構(特指轉診目標醫院)住院時予以刷卡記賬;當需再次轉診到另一家定點醫院,必須到結算醫院再次辦理定向轉診手續,才能在再轉入的醫院刷卡記賬。

  經結算醫院轉出后,發生的住院基本醫療費用超過結算醫院普通住院次均醫保費用標準以上部分的10%,納入結算醫院農民工普通住院次均醫保費用標準年度總結算,但不重復支付。

  六十三、 乙方為 市外定點醫療機構的,甲方對其住院費用償付標準,以當地醫療保險部門與該醫院簽訂協議償付標準為基準,結合地區差異適當調整。

  六十四、甲方對乙方少兒醫療保險住院費用采用單元結算方式。雙方根據測算結果,經協商確定乙方年住院次均費用標準(含起付線)為人民幣 元。

 。1)住院次均費用標準(含起付線)包括診金、 市基本醫療保險用藥目錄內藥品和 省增加的兒童用藥、 市基本醫療診療項目范圍內項目和部分少兒適用診療項目、血費、各類一次性醫用材料、千元以上一次性醫用材料和特材(包括心血管內導管、心血管內支架、心臟血管內球囊、人工晶體、人工關節、心臟起搏器、人工心臟瓣膜)可支付部分費用(以下簡稱“少兒醫保費用”),不包括地方補充醫療保險支付范圍的藥品和項目費用、社會醫療保險不支付范圍項目的費用及少兒醫療保險不支付范圍項目的費用。

 。2)住院人次包括符合入院標準實際住院的少兒參;颊呷舜螖岛陀舍t院轉往外地治療的少兒參;颊呷舜螖。

 。3)甲方對乙方的住院次均費用標準按月執行,年度總結算。 參保人一次住院的少兒醫保費用超過乙方住院次均費用標準3倍以上的,按基本醫療保險的結算辦法結算。年度總結算辦法參照本協議第六十條執行。

  六十五、工傷保險傷者住院記賬費用每月結算一次,乙方于每月10日前將上月工傷保險參保傷者住院結賬單、費用明細清單、醫療發票、已核準的所有核準單(表)等有關資料,報所屬社保部門審核并扣除違規數額后,將符合工傷保險醫療管理規定的費用償付給乙方,資料不齊致無法審核的費用甲方不予償付。

  六十六、每年1月,甲方根據信用等級評定結果,以各醫療機構上年度月平均醫保費用為基礎,扣除上年度已經預付的金額后,對乙方醫療費用實行預付,進行差額結算。

  六十七、乙方因違反社會保險有關規定及本協議各項條款造成的違規費用及違約金,甲方可在償付給乙方的醫保費用中扣除。如當月償付費用不足以支付違約金的,則由乙方將違約金一次性返還。

  第六章 社會保險監督管理

  第七章 爭議處理

  八十二、本協議執行過程中如發生爭議,可以向深圳仲裁委員會申請仲裁。

  第八章 附則

  八十三、本協議有效期自自 年 月 日起至 年 月 日止。雙方簽字蓋章之日起生效。

  本協議未盡事宜,雙方可以換文的形式進行補充,經雙方簽字蓋章確認后,與本協議具有相同法律效力。

  八十四、甲方與乙方之間簽訂的勞動能力鑒定事宜按補充協議的規定執行。

  八十五、在協議執行期間,乙方服務條件、服務內容、法人代表、地址變更等發生變化的,應及時通知甲方,甲方按深圳市定點醫療機構管理辦法的規定進行審核;在協議執行期間,乙方執業許可證執業期屆滿未繼續申領的,本協議自乙方執業許可證屆滿日期起自動失效。

  八十六、本協議第二十九、第三十、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第六十一條不適用于少兒醫療保險和統籌醫療保險。

  八十七、本協議第十四、第十六、第十七、第二十、第二十五、第二十七、第二十九、第三十、第五十一、第五十二、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第五十九、第六十、第六十一、第六十二、第六十三、第六十四、第六十六、第七十三、第八十條不適用于工傷保險。

  八十八、本協議第十七、第二十六、第二十七、第二十八、第二十九、第三十、第三十七、第三十八、第四十七、第五十一、第六十一、第六十二、第六十五、第七十三條不適用于市外定點醫療機構。

  八十九、協議簽訂之后,國家、 省、 市發布的醫療保險、工傷保險、生育醫療保險、少兒醫療保險、統籌醫療保險法律法規及醫療服務價格政策,甲方、乙方應遵照執行。

  本市新實施的規定,與本協議相沖突的,按國家、省、市的規定執行。

  九十、

  1.本協議一式二份,協議各方各執一份。各份協議文本具有同等法律效力。

  2.本協議經各方簽署后生效。

  簽署時間: 年 月 日

  甲方(蓋章):

  聯系人:

  聯系方式:

  地址:

  乙方(蓋章):

  聯系人:

  聯系方式:

  地址:

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