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醫療保險定點醫療機構自查報告

時間:2020-06-20 08:01:59 醫療保險 我要投稿

醫療保險定點醫療機構自查報告(精選4篇)

  時光飛逝,如梭之日,辛苦的工作已經告一段落了,回首這段時間的工作,存在的問題非常值得總結,是時候好好地記錄在自查報告中。你還在為寫自查報告而苦惱嗎?以下是小編整理的醫療保險定點醫療機構自查報告(精選4篇),歡迎閱讀與收藏。

醫療保險定點醫療機構自查報告(精選4篇)

  醫療保險定點醫療機構自查報告1

  為貫徹落實**市人社局《關于對**市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店檢查考核的通知》文件精神,根據市醫保處關于對基本醫療保險定點醫療機構進行年度檢查考核的要求,我院高度重視,認真布置,落實到位。由分管業務院長牽頭,醫務科具體負責,在全院范圍內開展了一次專項檢查,現將自查情況匯報如下:

  一、高度重視,完善醫保管理責任體系

  接到通知后,我院立即成立以分管院長為組長的自查領導小組,對照評價指標,認真查找不足,積極整改。我院歷來高度重視醫療保險工作,在日常工作中,嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規,認真執行醫保相關政策,成立了由業務院長分管負責,由醫務科和護理部兼職的醫保領導小組,健全管理制度,多次召開專題會議進行研究部署,定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃,并定期總結醫保工作,分析參;颊叩尼t療及費用情況。

  二、嚴格管理,實現就醫管理規范標準

  近年來,在市人社局及醫保處的正確領導及指導下,我院建立健全各項規章制度,設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”,及時下發基本醫療保險宣傳資料,公布咨詢與投訴電話,熱心為參保人員提供咨詢服務,妥善處理參;颊叩耐对V。簡化流程,提供便捷、優質的醫療服務。

  參保職工就診住院時嚴格進行身份識別,杜絕冒名就診和冒名住院現象,制止掛床住院。嚴格掌握病人入、出院指征,嚴禁出現“小病大養、掛床”等違規行為。對門診處方嚴格執行醫保藥量規定,門診用藥一次處方量為7日量,慢性病最多為15日量。住院患者出院帶藥最多不超過7日量。貫徹因病施治原則,做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保處對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的病歷及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準,無自立項目收費或抬高收費標準。

  加強醫療保險政策宣傳,以科室為單位經常性組織學習市醫保處印發的《醫療保險政策法規選編》、《**市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》等文件,使每位醫護人員更加熟悉目錄,成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者。

  三、加強監管,保障醫療服務質量安全

  一是抓好制度落實,嚴格操作規程。我們繼續強化落實醫療核心制度和診療護理操作規程的落實,重點抓了首診負責制、三級醫師查房制、手術安全核對制度、病歷書寫及處方評審制度,保證醫療安全。繼續深入開展“優質服務示范病房”創建活動,抓好基礎和分級護理,提高綜合護理服務水平。

  二是在強化核心制度落實的基礎上,注重醫療質量的提高和持續改進。逐步建立健全了院、科兩級醫療質量管理體系,實行全院、全程質量控制,實施檢查、抽查考評制度,結果公開,獎優罰劣,使我院醫療工作做到了正規、有序到位。

  三是醫務人員熟記核心醫療制度,并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識,提高自身的專業技術水平,提高醫療質量,為患者服好務,同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養,增強自身的溝通技巧。

  四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。對住院病歷進行評分,科主任審核初評,醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動,病歷質量和運行得到了有效監控,醫療質量有了顯著提高。

  五是強化安全意識,醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育,提高質量責任意識,規范醫療操作規程,建立健全醫患溝通制度,采取多種方式加強與病人的交流,耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前,精于術中,嚴于術后。

  六是進一步優化服務流程,方便病人就醫。通過調整科室布局,簡化就醫環節,縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺,配備輪椅等服務設施,為病人提供信息指導和就醫服務,及時解決病人就診時遇到的各種困難。規范服務用語,加強護理禮儀的培訓,對患者護理服務熱心,護理細心,操作精心,解答耐心,杜絕生、冷、硬、頂、推現象,得到患者的好評。

  四、加強住院管理,規范住院程序及收費管理

  為了加強醫療保險工作規范化管理,使醫療保險各項政策規定得到全面落實,根據市醫保處的要求,我院在醫保病人住院48小時內上報住院申報表并做到入院收證、出院發證登記。同時,按規定的時間、種類、數量報送結算報表,參保人員各項醫療費用真實、準確,費用明細與病歷、醫囑相符。

  經治醫師均做到因病施治,合理檢查,合理用藥。強化病歷質量管理,嚴格執行首診醫師負責制,規范臨床用藥,經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定,自覺使用安全有效,價格合理的《藥品目錄》內的藥品,目錄內藥品備藥率在60%以上。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目,經治醫師要向參保人講明理由,并填寫了“知情同意書”,經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上,目錄外服務項目費用占總費用的比例控制在5%以下。

  我院嚴格執行省、市物價部門制定的收費標準,公開藥品價格、檢查收費標準,及時向患者提供費用清單,嚴格執行協議相關規定,讓參保人明明白白消費。

  五、加強系統維護,保障系統運行安全

  我院加強醫療保險信息管理系統的維護與管理,及時排除醫院信息管理系統障礙,保證系統正常運行,根據市醫保處的要求,由熟悉計算機技術的專門管理人員負責,要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用,遇有問題及時與醫療保險處聯系,不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生,保證參保人及時、快速的結算。同時,保證信息數據和資料真實、完整、準確、及時,杜絕隨意撤銷參保人員住院登記信息。

  總之,我院通過嚴格對照市人社局《基本醫療保險定點醫院評價參考指標》等要求認真自查,進一步強化質量管理,提高服務意識和服務水平,加強醫德醫風建設,圓滿完成了對參保人員的醫療服務工作,符合基本醫療保險定點醫院的設置和要求,爭取這次考核達到a級的等級。

  我們始終堅持以病人為中心,以質量為核心,以全心全意為病人服務為出發點,努力做到建章立制規范化,服務理念人性化,醫療質量標準化,糾正行風自覺化,積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境,受到了廣大參保人員的好評,收到了良好的社會效益和經濟效益。這些成績的取得,離不開人社局及醫保處領導的大力支持,在今后工作中,我們將進一步落實各項規章制度,完善各項服務設施,使醫保工作真正成為參保人員可靠保障。

  醫療保險定點醫療機構自查報告2

  在區醫保中心的指導下,在各級領導、各有關部門的高度重視支持下,嚴格按照國家、市、區有關城鎮職工醫療保險的政策規定和要求,認真履行《內江市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》。經以院長為領導班子的正確領導和本院醫務人員的共同努力,xx年的醫保工作總體運行正常,未出現費用超標、借卡看病、超范圍檢查等情況,在一定程度上配合了區醫保中心的工作,維護了基金的安全運行,F我院對xx年度醫保工作進行了自查,對照評定辦法認真排查,積極整改,現將自查情況報告如下:

  一、提高對醫療保險工作重要性的認識。

  為加強對醫療保險工作的領導,我院成立了有關人員組成的醫保工作領導小組,明確分工責任到人,從制度上確保醫保工作目標任務的落實。多次組織全體人員認真學習有關文件,,針對本院工作實際,查找差距,積極整改。著眼未來與時俱進,共商下步醫保工作大計,開創和諧醫保新局面。我院把醫療保險當作醫院大事來抓,積極配合醫保部門對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關,不越雷池一步,堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫;疬`規現象的發生。加強自律管理、推動我院加強自我規范、自我管理、自我約束。進一步樹立醫保定點醫院良好形象。

  二、從制度入手加強醫療保險工作管理。

  為確保各項制度落實到位,醫院健全各項醫保管理制度,結合本院工作實際,突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施,同時規定了各崗位人員的職責。各項基本醫療保險制度健全,相關醫保管理資料具全,并按規范管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄,及時將真實醫保信息上傳醫保部門。

  三、從實踐出發做實醫療保險工作管理。

  醫院結合本院工作實際,嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。所有藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價,并提供費用明細清單。并反復向醫務人員強調、落實對就診人員進行身份驗證,杜絕冒名就診等現象,

  四通過自查發現我院醫保工作雖然取得了顯著成績,但距醫保中心要求還有一定的差距,如基礎工作還有待進一步夯實等。剖析以上不足,主要有以下幾方面的原因:

  1、個別醫務人員思想上對醫保工作不重視,業務上對醫保的學習不透徹,認識不夠充分,不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。

  2、在病人就診的過程中,有對醫保的流程未完全掌握的現象。

  3、病歷書寫不夠及時全面。

  4、未能準確上傳參保人員入、出院疾病診斷以及藥品、診療項目等醫保數據。

  五下一步工作要點。

  今后我院要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定,自覺接受醫療保險部門的監督和指導,根據以上不足,下一步主要采取措施:

  1、加強醫務人員的有關醫保文件、知識的學習,從思想上提高認識,杜絕麻痹思想。

  2、落實責任制,明確分管領導及醫保管理人員的工作職責,加強對醫務人員的檢查教育,建立考核制度,做到獎懲分明。

  3、今后要更加加強醫患溝通,努力構建和諧醫患關系,不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫療需求得到充分保障,通過提高我院醫療質量和服務水平,增強參保人員、社會各界對醫保工作的認同度和支持率。

  醫療保險定點醫療機構自查報告3

  市衛生局:

  為進一步加強我區新農合定點醫療機構管理,規范診療服務行為,控制醫藥費用不合理增長,保障新農合基金安全,推動新農合精細化管理,促進衛生系統行評工作,根據《省衛生廳辦公室關于開展定點醫療機構新農合服務行為檢查活動的通知》文件精神,區衛生局下發了《關于開展定點醫療機構新農合服務行為檢查活動的通知》(點衛發55號)文件,對我區的定點醫療機構新農合服務行為檢查活動進行了安排部署,各醫療機構進行了自查,區衛生局組織專班,于9月5日至9日對轄區各級醫療機構進行了專項檢查,F將檢查情況活動開展情況總結如下:

  一、取得的成績

  區人民醫院、各鄉鎮衛生院高度重視新農合工作,強化內部管理,嚴格執行新農合政策,全力服務參合群眾,確保了新農合各項工作順利推進,確保了參合群眾受益水平提高,確保了新農合基金安全。主要表現如下:

  (一)內控機制基本建立

  各鄉鎮衛生院均建立了新農合層級管理體系,職責分工明確;強化基礎管理,完善規章制度,嚴格考核獎懲,確保了各項制度規定落到實處。

  (二)住院費用穩中有降

  推行住院按床日付費改革后,各鄉鎮衛生院強化費用控制,強化醫療服務,實現了費用有下降,服務不打折的良好成效。20xx年1-8月,聯棚鄉衛生院住院例均費用為1200元,比去年同期下降272元,下降幅度為18.48%。

  (三)門診總額預付成效顯著

  實行門診總額預付支付方式改革后,各鄉鎮衛生院均加強了門診統籌管理,制定了管理方案,并加強日常管理,嚴格監管考核,確保了參合群眾受益、門診基金安全。橋邊鎮衛生院強化系統監管、季度考核、入戶稽查,1-8月共核減村衛生室違規補助資金4140.80元,有效遏制了虛構診療套取基金的現象,確保了門診總額預付基金使用安全有效。

  二、存在的問題

  (一)區人民醫院

  一是內部新農合管理體系還需進一步健全。由于區人民醫院納入宜昌市中心醫院的一體化管理,區人民醫院沒有獨立完善的新農合層級管理組織,醫保辦的新農合管理職能有待進一步強化,內部管控與考核機制有待進一步完善。

  二是入院標準執行不嚴。區人民醫院在執行“社區首診”、“逐級轉診”制度上存在先入院、后轉診的現象;入院標準掌握不嚴,存在門診轉住院、小病大治現象。

  三是合理用藥有待加強。區人民醫院使用的'是三級醫院的藥品目錄,整體藥品價格偏高,抗菌藥物使用沒有嚴格執行分級使用管理規定。

  四是合理檢查有待規范。區人民醫院加強了彩超、CT等大型檢查的管理,檢查的針對性、合理性有所提高,但仍存在與主要疾病無關的非常規要求的檢查、對診斷治療意義不大的不必要的檢查等過度檢查行為。

  (二)鄉鎮衛生院

  各鄉鎮衛生院的新農合門診管理基本規范,基藥政策落實,補償及時到位,無虛構醫療服務套取基金現象,參合群眾滿意度較高,社會反響良好。

  各鄉鎮衛生院在新農合住院管理上主要存在以下問題:

  一是個別衛生院的急危重病人比例過高。1-8月,土城衛生院按急危重管理的病人比例達28.78%,高于全區平均水平近10個百分點。

  二是鄉鎮衛生院整體服務能力不足。由于人才、設備、技術、管理等因素的影響,鄉鎮衛生院的醫療服務能力呈下降態勢,一些農村常見病、多發病不能在基層醫療機構治療,病人外流比例呈升高態勢,影響了參合農民受益水平和新農合基金安全。

  三是部分鄉鎮衛生院例均費用偏高。與去年同期相比,艾家鎮衛生院、聯棚鄉衛生院例均費用明顯下降,新農合按床日付費改革成效比較顯著。土城鄉衛生院例均費用達1583元,相對較高。

  四是合理檢查還需規范。一些檢查與主要疾病無關,一些檢查(如血糖)過于頻繁重復。

  (三)村衛生室

  一是基藥政策執行不到位。非基藥在村衛生室仍然存在,由于不能納入補償,影響了參合農民受益。

  二是部分村衛生室中藥未納入報銷。

  三是部分鄉鎮門診總額預付基金使用率偏低。1-8月艾家鎮的基金使用率為72.93%,聯棚鄉的基金使用率為70.25%,基金沉淀過多,參合農民受益率較低。

  四是虛構醫療服務現象仍然不同程度存在。部分村衛生室未執行小票簽字制度,隨意亂收費;少補多報、虛構人次等套取基金現象難于從根本上杜絕。

  三、整改要求

  (一)加強領導,落實責任。區人民醫院要正確處理醫院發展與群眾利益的關系,切實加強新農合管理職責,理順關系,建立完善內控機制,將控費責任落實到科室、落實到醫生。各鄉鎮衛生院要進一步落實院長負總責,分管院長抓落實的領導體制,將管理職責落實到科室,延伸到村衛生室,并嚴格責任追究制。

  (二)建章立制,規范行為。區人民醫院、各鄉鎮衛生院要從制度建設入手,推行精細化管理,規范新農合服務行為,提高參合農民受益水平。區人民醫院要建立符合江南院區實際、突出區人民醫院職責的相關管理制度,從入(出)院標準、規范診療、合理控費等方面加強制度管理,把例均費用、平均床日費用、藥品構成比、大型檢查陽性率、實際補償比、目錄外藥品使用率、平均住院日納入考核內容。各鄉鎮衛生院要建立與支付方式改革相適應的各項制度,確保改革取得預期成效。

  (三)強化監管,嚴肅紀律。新農合基金是參合群眾的救命錢,嚴禁各級醫療機構和醫務人員違規騙取、套取、挪用、擠占。區合管辦要履行經辦監管職責,認真審核相關補償資料,加強網上監管、現場督查、電話隨訪、入戶核查,對發現的違規違紀行為予以核減費用、通報批評等處理,對問題突出、情節嚴重、社會反響強烈的違規違紀案例要上報區衛生局處理。各鄉鎮衛生院要加強所轄村衛生室的動態監管,實行日常監管、季度考核,進一步規范診療報銷行為,確保醫療服務不打折,農民受益水平不降低。

  醫療保險定點醫療機構自查報告4

  本年度的醫保工作在縣社保局(醫保管理中心)的監督指導下,在院領導領導班子的關心支持下,通過醫院醫保管理小組成員和全院職工的共同努力,各項醫保工作和各種醫保規章制度都日趨完善成熟,并已全面步入正規化、系統化的管理軌道,根據《安吉縣城鎮職工基本醫療保險定點機構醫療考核辦法》的規定和一年來的不懈努力,院組織醫保管理小組對20xx年度的基本醫院管理工作進行了全面的自查,對存在的問題進行逐一分析并匯報如下:

  一、醫療保險基礎管理:

  1、本院有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理組織,并有專人具體負責基本醫療保險日常管理工作。

  2、各項基本醫療保險制度健全,相關醫保管理資料具全,并按規范管理存檔。

  3、醫保管理小組定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況,如發現問題及時給予解決,在不定期的醫保管理情況抽查中如有違規行為及時糾正并立即改正。

  4、醫保管理小組人員積極配合縣醫保中心對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核、及時提供需要查閱的醫療檔案和有關資料。

  二、醫療保險業務管理:

  1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定,嚴格執行醫保用藥審批制度。

  2、基本達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。

  3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規定執行。

  4、嚴格執行基本醫療保險診療項目管理規定。

  5、嚴格執行基本醫療保險服務設施管理規定。

  三、醫療保險費用控制:

  1、嚴格執行醫療收費標準和醫療保險限額規定。

  2、本年度門診人均費用略高于醫保病人藥品比例控制的范疇。

  3、參保人員個人自費費用占醫療總費用的比例控制在20%以內。

  4、每月醫保費用報表按時送審、費用結算及時。

  四、醫療保險服務管理:

  1、本院設有就醫流程圖,設施完整,方便參保人員就醫。

  2、藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價,并提供費用明細清單。

  3、對就診人員進行身份驗證,杜絕冒名就診和冒名住院等現象。

  4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。

  5、對就診人員要求處方外配藥的,醫生開出外配處方,加蓋外配章后由病人自主選擇購藥。

  6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準,醫保辦抽查10例門診就診人員,10例均符合填寫門診就診記錄的要求。

  7、經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。

  五、醫療保險信息管理:

  1、本院信息管理系統能滿足醫保工作的需要,今年醫院在人、財、物等方面給予了較大的投入。

  2、日常維護系統較完善,新政策出臺或調整政策及時修改,能及時報告并積極排除醫保信息系統故障,保證系統的正常運行。

  3、對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習,并強化操作技能。

  4、本院信息系統醫保數據安全完整。

  5、與醫保中心聯網的前置機定時實施查毒殺毒。

  六、醫療保險政策宣傳:

  1、本院定期積極組織醫務人員學習醫保政策,及時傳達和貫徹有關醫保規定,并隨時抽查醫務人員對醫保管理各項政策的掌握、理解程度。

  2、采取各種形式宣傳教育,如設置宣傳欄、責任醫生下鄉宣傳,印發就醫手冊、發放宣傳資料等。

  由于醫保管理是一項難度大、工作要求細致、政策性強的工作,這就要求我們們醫保管理人員和全體醫務人員在提高自身業務素質的同時,加強責任心,并與醫保中心保持聯系,經常溝通,使我院的醫療工作做得更好。

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