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醫療保險工作總結

時間:2020-03-19 16:03:50 醫療保險 我要投稿

醫療保險工作總結3篇

醫療保險工作總結 篇1

  省社會醫療保險中心鐵路管理處:

醫療保險工作總結3篇

  我院根據鐵路局職工家屬基本醫療保險定點醫療機構服務協議的規定,認真開展工作,作出了一定的成效,但也存在一定的不足,針對醫療保險醫療定點醫療機構服務質量監督考核內容,總結如下:

  一、醫療保險組織管理:

  有健全組織。業務院長分管醫保工作,有專門的醫保機構及醫保管理,網絡管理等主要制度,有考核管理辦法并定期考核。

  設有醫保政策宣傳欄,意見箱,導醫圖及醫保政策主要內容。公布了常用藥品及診療項目價格,按時參加醫保培訓,有特殊材料、職工家屬轉診轉院審批記錄。

  二、醫療保險政策執行情況:

  1-11月份,我院共接收鐵路職工住院病人760余人次,消耗鐵路統籌基金335萬元,平均每月30.5萬元,比略有下降。藥品總費用基本控制在住院總費用的46%左右,合理檢查,合理用藥,基本達到了要求,嚴格控制出院帶藥量,嚴格控制慢性病用藥及檢查項目。在今年五月份醫保中心給我院下發了醫保統籌基金預警通報,我院立即采取措施加強門診慢性病管理及住院病人的管理,控制藥物的不合理應用,停用部分活血化瘀藥品及抗生素。每次醫保檢查扣款均下發通報落實到科室或個人。先后扣款四次,共計3700多元,涉及4個科室,三個個人。對門診慢性病處方每月檢查,及時糾正不合理用藥。通過加強管理,使醫療費用的增長得到控制,一至三季度統籌基金清算月平均逐月下降,三季度統籌基金降到月均28.3萬元。

  ct、彩超等大型檢查陽性率達60%以上。

  科室及醫保部門及時認真解答醫保工作中病人及家屬提出的問題,及時解決。

  住院處統一保管ic卡,病區統一保管醫保手冊;實行三級核對患者金額身份制度,嚴格核對ic卡及醫保手冊,嚴防冒名頂替現象發生,一年來沒有發現違規情況的發生。

  三、醫療服務管理:

  有門診慢性病專用處方,病歷和結算單,藥品使用統一名稱。

  嚴格按協議規定存放處方及病歷,病歷歸檔保存,門診處方由要放按照醫保要求妥善保管。

  對達到出院條件的病人及時辦理出院手續,并實行了住院費用一日清單制。

  對超出醫保范圍藥品及項目,由家屬或病人簽字同意方可使用。

  今年6-7月份,醫院先后為101人,150人次辦理慢性病審批手續,在8月份結束了1700多人的鐵路職工體檢工作。

  四、醫療收費與結算:

  嚴格執行物價政策,無超標準收費,分解收費和重復收費現象。今年11月份,醫院按照社保處的要求,及時更新醫;居盟帞祿䦷旒霸\療項目價格,保證了臨床記賬、結算的順利進行。

醫療保險工作總結 篇2

  20xx年在我院領導高度重視下,按照醫保局安排的工作計劃,遵循著“把握精神,吃透政策,大力宣傳,穩步推進,狠抓落實”的總體思路,認真開展各項工作,經過全院醫務人員的共同努力,我院的醫保、新農合工作取得了一定的成效,現將我院醫?乒ぷ骺偨Y如下:

  一、領導重視,宣傳力度大

  為規范診療行為,控制醫療費用的不合理增長,以低廉的價格,優質的服務,保障醫療管理健康持續發展,我院領導班子高度重視,統一思想,明確目標,加強了組織領導。成立了由“一把手”負總責的醫院醫保管理委員會。業務院長具體抓的醫保工作領導小組。各臨床科室相應成立了以科主任為組長,護士長為副組長的工作小組,來負責本科醫保、農合工作的全面管理,重點負責本科醫保制度具體實施及獎懲制度落實工作。

  為使廣大干部職工對新的醫保政策及制度有較深的了解和全面的掌握,我們進行了廣泛的宣傳教育和學習活動,一是召開全院職工大會、中層干部會議等,講解新的醫保政策,利用會議形式加深大家對醫保工作的認識。二是舉辦醫保知識培訓班、黑板報、發放宣傳資料、閉卷考試等形式增強職工對醫保日常工作的運作能力。三是加強醫院信息化管理,在醫院信息中心幫助下,通過醫保軟件管理,能更規范、更便捷。大大減少了差錯的發生。四是通過電視專輯來宣傳醫保政策,讓廣大醫保人員,城鎮居民、學生等朋友真正了解到參保的好處,了解二醫院的運作模式,積極投身到醫;顒又衼。

  二、措施得力,規章制度嚴

  為使醫保、農合病人“清清楚楚就醫,明明白白消費”,我院一是在院外公布了醫保、農合就診流程圖,醫保、農合病人住院須知,使參保病人一目了然。并在大廳內安排專職導醫、負責給相關病人提供醫保政策咨詢。二是配置了電腦觸摸屏、電子顯示屏,將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾,接受群從監督。三是全面推行住院病人費用“一日清單制”,并要求病人或病人家屬在清單上簽字,并對醫保帳目實行公開公示制度,自覺接受監督。使住院病人明明白白消費。在省領導及市物價局領導來院檢查時,得到了充分的肯定。四是由醫院醫保管理委員會制定了醫保管理處罰條例,每季度召開醫院醫保管理委員會,總結分析近期工作中存在的問題,把各項政策措施落到實處。為進一步強化責任,規范醫療服務行為,從入院登記、住院治療、出院補償三個環節規范醫保服務行為,嚴格實行責任追究,從嚴處理有關責任人。五是醫院職工開展星級服務,刷卡制度,以文明禮貌,優質服務,過硬技術受到病人好評.

  為將醫保工作抓緊抓實,醫院結合工作實際,一是我院制訂了醫療保險服務的管理規章制度,有定期考評醫療保險服務(服務態度、醫療質質量、費用控制等)工作計劃,并定期進行考評,制定改進措施。二是加強病房管理,經常巡視病房,進行病床邊政策宣傳,征求病友意見,及時解決問題,查有無掛床現象,查有無冒名頂替的現象,查住院病人有無二證一卡,對不符合住院要求的病人,醫?埔宦刹挥鑼徟。加強對科室收費及醫務人員的診療行為進行監督管理,督促檢查,及時嚴肅處理,并予以通報和曝光。今年我科未出現大的差錯事故,全院無大的違紀違規現象。

  三、改善服務態度,提高醫療質量

  新的醫療保險制度給我院的發展帶來了前所未有的機遇和挑戰,正因為對于醫保工作有了一個正確的認識,全院干部職工都積極投身于此項工作中,任勞任怨,各司其職,各負其責。

  我科分管副科長定期下病房參加晨會,及時傳達新政策和反饋醫保局審核過程中發現的有關醫療質量的內容,了解臨床醫務人員對醫保制度的想法,及時溝通協調,并要求全體醫務人員熟練掌握醫保政策及業務,規范診療過程,做到合理檢查,合理用藥,杜絕亂檢查,大處方,人情方等不規范行為發生,并將不合格的病歷及時交給責任醫生進行修改。通過狠抓醫療質量管理、規范運作,凈化了醫療不合理的收費行為,提高了醫務人員的管理、醫保的意識,提高了醫療質量為參保人員提供了良好的就醫環境。

  在辦理職工醫療保險和參合農民手續的過程中,我窗口工作人員積極地向每一位參保職工和參合農民宣傳,講解醫療保險的有關規定,新農合的有關政策,各項補助措施,認真解答提出的各種提問,努力做到不讓一位參;颊呋蚣覍賻е粷M和疑惑離開。始終把“為參;颊咛峁﹥炠|高效的服務”放在重中之重。醫保運行過程中,廣大參保、參合患者最關心的是醫療費用補償問題。本著“便民、高效、廉潔、規范”的服務宗旨,我科工作人員嚴格把關,友情操作,實行一站式服務,當場兌現醫療補助費用,大大提高了參保滿意度。

  四、工作小結

  通過我科工作人員及全院相關工作人員的共同努力,認真工作,誠心為患者服務,圓滿完成了年初既定各項任務。20xx年收治醫保、居民醫保住院病人余人,總費用萬余元。接待定點我院的離休干部人、市級領導干部人,傷殘軍人人。20xx年我院農合病人人,總費用萬元,發生直補款萬元,大大減輕了群眾看病負擔。

  今年在醫保、農合工作中做的比較好的科室有:;做的比較好的醫生有:

  我院醫保農合工作在開展過程中,得到了市醫保局、衛生局、合管辦領導及工作人員的大力支持再加上我院領導的正確領導、全院醫務人員的大力配合才使得醫保農合工作得以順利進行。在20xx年的工作中雖然取得了一定成績但仍存在一些不足,如:因新農合實施規定的具體細則不夠明確,軟件系統不夠成熟,問題瑣碎,人員緊張,導致我們在工作中比較被動,溝通協調阻力偏大;全院的醫保工作反饋會偏少。

  在今后的工作中,需嚴把政策關,從細節入手,認真總結經驗,不斷完善各項制度,認真處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系,規范業務經辦流程,簡化手續,努力更多更好地為醫保農合人員服務,力爭把我院的醫保農合工作推向一個新的高度,為全市醫保農合工作順利開展作出貢獻。

  五、下一步工作要點

  1、加強就醫、補償等各項服務的管理優質化,建立積極、科學、合理、簡便、易行的報銷工作程序,方便于民,取信于民。

  2、做好與醫保局的協調工作。

  3、加強對醫院醫務人員的醫保政策宣傳,定期對醫務人員進行醫保工作反饋。

醫療保險工作總結 篇3

  20xx年上半年,在縣人力社保局的領導下,我中心緊緊圍繞20xx年中央、市、縣醫療保險工作重點,貫徹落實醫療保險市級統籌工作任務,不斷完善醫療保險政策,進一步提高醫療保險待遇水平,加強基金監管,提高醫療保險管理服務水平,促進醫療保險健康持續發展,F將我縣20xx年上半年醫療保險工作總結如下。

  一、基本運行情況

  (一)參保擴面情況

  截至6月底,全縣參加城鄉居民醫保人數461843人(農村414648人、城鎮47195人),參保率為95.18%。其中參保人員中,普通居民424886人,城鄉低保對象21494人,殘疾人7608人(含農村1-4級殘疾人7263人、城鎮1-2級重度殘疾人345人),農村五保對象1231人,在鄉重點優撫對象1990人,農村計劃生育扶助對象4634人;職工醫保參保人數27586人,完成市下達擴面任務26994人的102.19%;生育保險參保人數5432人,完成市下達擴面任務5900人的92.07%。

  (二)基金籌集情況

  截至6月底,城鄉居民醫保已籌基金10121.21萬元,占當年應籌基金13419.16萬元的75.42%;職工醫保已籌基金2815.79萬元,完成征收計劃5000萬元的56.32%;生育保險已籌基金37.93萬元,完成征收計劃60萬元的63.22%。

  (三)基金支出情況

  今年1-6月,城鄉居民醫;鹬С6251.81萬元,占當年應籌基金總額13419.16萬元的46.59%。其中,住院補償支出5002.68萬元,占基金支出的80.02%;門診補償支出1204.04萬元,占基金支出的19.26%;兒童大病補償支出45.08萬元,占基金支出的0.72%。職工醫療保險縣內基金支出1425.54萬元,占當年已籌基金2815.79萬元的50.63% 。生育保險基金支出8.89萬元,占當年已籌基金37.93萬元的23.44%。

  四、參;颊呤芤媲闆r

  今年1-6月,城鄉居民醫保共有23.45萬人、64.68萬人次就醫補償,補償人數、人次分別占參保人數的50.78%、140.06%;人均住院補償1402元,比去年同期1144元增加258元,增長22.55%;住院實際補償比例為49.60%,比去年同期46.78%提高了2.82個百分點;在二級及以下醫療機構政策范圍內的住院費用報銷比例為66.45%。職工醫保共有1785人次住院,人均住院補償7986元,縣內住院實際補償比例為68%,在二級及以下醫療機構政策范圍內的住院報銷比例為72%。

  二、主要工作

  (一)積極準備,加快市級統籌推進步伐

  1、開展考察調研。了解開展城鄉居民醫保市級統籌的政策銜接、網絡建設、參保管理、兩定機構管理、基金管理以及具體工作步驟、措施等。

  2、做好統一規劃。制定我縣城鄉居民醫保納入市級統籌的實施方案和工作計劃,主動與市級有關部門溝通,了解市級統籌的具體要求,反映我縣的實際情況。

  3、開展了城鄉居民社會保障卡信息數據的采集、上報、比對工作,召開了社會保障卡信息修改培訓會,目前各鄉鎮正在進行數據修正和補采照片工作。

  4、及時處理職工醫保市級統籌遺留問題。按照職工醫保市級統籌的有關要求,對我縣存在的問題進行了認真梳理,積極與市局相關處室多次銜接,部分遺留問題得到了解決。辦理破產、關閉企業退休人員和個人身份參保348人,換發信息錯誤等社會保障卡624張。

  (二)完善協議,加強兩定機構管理

  1、經多次討論、認真分析、征求意見,修訂完善了定點醫療服務協議條款。

  2、對定點醫療機構的服務行為、服務質量作了嚴格的要求,重點加強了住院病人的管理,制定了公開、透明的`考核指標,切實加強住院費用的控制。

  3、對20xx年的服務協議內容進行了培訓,對兩定機構的服務協議實行集中、統一簽定,與228個定點醫療機構和39個定點零售藥店簽訂了《服務協議》,明確了雙方的權力、義務和違約責任。

  4、定期對《服務協議》執行情況進行督促檢查。今年1-6月,下路鎮中心衛生院、萬朝鎮衛生院等6個定點醫療機構未嚴格執行《服務協議》相關內容,存在未給患者提供日清單、在院率差、掛床住院等問題,按《服務協議》規定,共扣取違約金27800元。

  (三)指標考核,控制費用不合理增長

  對住院費用符合補償比例、實際補償比例、次均住院費用、平均床日費用和門診一般診療費用等重點指標進行定期考核,政策指標由中心直接確定,控制性指標依據前三年數據,與定點醫療機構協商一致確定,以共同規范醫療服務行為,控制醫藥費用的不合理增長。

  據統計,今年1-6月,城鄉居民醫?h內定點醫療機構住院費用符合補償比例為92.27%,比去年同期的89.87%提高2.4個百分點;縣內住院實際補償比例為54.48%,比去年同期的52.29%提高了2.19個百分點;縣內次均住院費用為2163元,比去年同期的2254元降低91元;縣內平均床日費用為264元,比去年同期的285元降低了21元。但還有馬武鎮中心衛生院、中益鄉衛生院等21個定點醫療機構未達到規定考核指標,共扣減定點醫療機構補償資金65913元。

  (四)強化監管,嚴肅查處違規行為

  1、定期開展住院病歷評定。城鄉居民醫保醫療服務行為評定專家組,每季度對審核人員抽取的有爭議的住院病歷進行評定,主要查病歷資料是否齊全,內容是否完整,輔助檢查、臨床用藥、治療和收費是否合理。今年一季度評定住院病歷250份,其中有138份病歷存在濫用輔助檢查、不合理用藥和不合理收費現象,占病歷的55.2%。有28個定點醫療機構均存在不同程度的違規行為,共扣減違規費用27388元,同時按《協議》規定承擔1倍的違約金27388元。

  2、加強病人回訪。采取日常和定期回訪相結合的方式,日;卦L是審核人員根據每月的報賬資料通過電話隨機抽查回訪;定期回訪是由鄉鎮合管辦和村組干部定期負責對每季度就診的住院病人進回訪,同時醫保中心根據回訪情況進行抽查。今年1-6月,共回訪住院病人、發生費用較大的慢性病病人1239人次,回訪過程中查獲大歇鎮衛生院協助2名患者冒名頂替,發現1名患者冒用同姓名騙取補償,共追回補償金20790.60元,同時扣大歇鎮衛生院10倍違約金24532元。

  3、注重日常審核。定點醫療機構在每月提供報賬材料時,還必須提供住院病歷資料,審核人員通過查看報賬資料和核對網上信息相結合的審核方式,對報賬資料的真實性、準確性和完整性等進行審核。今年1-6月,抽查縣內報賬資料8443份,抽查住院病歷5762份,審核縣外住院報賬資料2886份。在日常審核中,共查處過度使用輔助檢查、濫用中醫服務項目、亂收費等問題,共追回違規補償資金25432.77元。

  (五)積極探索,開展城鄉居民醫保支付方式改革

  1、開展了城鄉居民醫保住院按床日付費試點。根據不同類別疾病在治療過程中的病情進展規律,對醫藥費用進行分段并包干各段床日費用給醫療機構,病人與定點醫療機構按實際發生費用結算補償,而定點醫療機構與經辦機構則按實際住院天數和包干費用來結算補償的一種付費機制。按床日付費后,試點醫療機構的業務總收入雖略有下降,但純收入卻有所增加,參;颊叩淖≡横t藥費用明顯下降,實現了醫療機構支持、老百姓認可的“雙贏”效果。試點醫療機構的次均住院費用453元,較同類非試點醫療機構的797元減少344元,降低了43.16%;試點醫療機構的平均床日費用為74元,較同類非試點醫療機構的115元減少41元,降低了36.65%;試點醫療機構的住院實際補償率為74.4%,較同類非試點醫療機構的71.08%提高了3.32個百分點。

  2、開展了門診一般診療費用實行總額支付。根據各鄉鎮當年的參保人數、門診發病率和各鄉鎮轄區內所有基層定點醫療機構上年度的門診就診人數及人次等情況進行綜合分析后,核定各鄉鎮轄區內所有基層定點醫療機構的一般診療費的補助限額。補助原則:總額預算、限額使用、據實支付、超支不補。

  三、存在的主要問題

  (一)工作量大,現有工作人員嚴重不足

  醫保中心現有在編在崗人員13名,管理各類參保人員51萬人,管XX縣內定點醫療機構、定點零售藥店351個,人均管理參保人員3.92萬人,人均管理“兩定”機構27個。由于服務監管對象多,工作面寬量大,現有人員工作任務繁重,單位參公后醫療相關專業人員招不進來,影響了工作有效開展。

  (二)無辦公用房,群眾辦事極不方便

  醫保中心由于沒有辦公用房,現分別在縣衛生局XX縣工商銀行兩處租用房屋辦公,并且在縣衛生局租用的辦公用房屬d級危房。由于一個單位分兩個場地辦公,而且場地狹窄、辦公設施落后,這不僅給單位工作和管理帶來不便,也給老百姓辦事帶來很大不便。

  (三)醫療服務行為有待進一步規范

  目前,實行國家基本藥物零差率銷售后,定點醫療機構獲取更大的利潤,出現了一些不良醫療服務行為,如過渡使用輔助檢查、濫用中醫服務項目等違規行為,醫保中心雖然出臺了相應的管理措施,但對醫務人員服務行為的監管依然困難。

  (四)住院醫藥費用的增長較快

  由于我縣未開展門診統籌,導致門診病人住院化現象突出,加重了住院醫藥費用的增長。今年年1-6月,全縣城鄉居民保險共發生住院醫藥費用總額為10509.90萬元,比去年同期的6848.20萬元增加3661.70萬元,增長了53.47%,遠超過我縣農民人均純收入的增長幅度。

  四、下半年工作重點

  (一) 按照城鄉居民醫保市級統籌辦公室安排,加強城鄉居民醫保市級統籌的組織領導,明確任務責任,制定實施方案,精心組織,加強培訓,廣泛宣傳,積極穩妥推進城鄉居民合作醫療保險市級統籌試點工作。

  (二)加大宣傳和動員力度,認真搞好20xx年城鄉居民醫保個人籌資工作,按時完成籌資工作任務,確保參保率達95%以上。

  (三)進一步加大監督檢查力度。開展一次醫療保險全面督查工作,重點對《服務協議》執行情況進行督查,并加大對違規行為的查處力度。

  (四)加強醫保中心能力建設。積極爭取完善中心內部機構設置,著力抓好干部職工的思想、作風和廉政建設,強化教育和培訓工作,提高職工的業務素質和工作能力,堅持以人為本,增強服務意識,優化服務環境,為廣大參保人員提供優質、高效的服務,提升醫保工作新形象。

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